原标题：科普｜老年人多重用药有疑虑，药学门诊来答疑

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人口老龄化是当今全球面临的严峻挑战。据统计，2020年我国60岁及以上人口为2.64亿，占比达18.7%，预计到2050年，这一人群将超过4亿，占比达32.8%。随着年龄的增长，老年人机体功能减退，常患有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、关节炎、前列腺增生等多种慢性疾病，且病情复杂多变，需长期同时服用5种及以上药物，即多重用药。今天我们就来共同探讨多重用药的话题。

一、老年人多重用药潜在风险

多重用药非常复杂，不仅仅是指一个病人所服用的药物数量和品种，还涉及药物与药物之间的相互作用及其产生的副作用等。老年人因身体机能减退和患有急慢性病，对药物的应激反应变得脆弱，使得药物在该群体中的安全范围变窄。此外，老年人代谢减慢，药物容易在体内蓄积，发生药物的中毒或不良反应的风险增加。

老年人多重用药常见的不良反应主要表现为恶心、呕吐、头晕、头痛等，可使服药依从性变差，影响疾病治疗效果和患者生活质量。而严重的药物不良反应可造成老年人住院甚至死亡，增加不必要的医疗负担。以上种种风险很大比例是由不适当恰当用药引起，合理的多重用药管理策略可减轻患者用药负担、提高患者用药依从性、确保患者安全用药、改善患者治疗效果。

二、老年人多重用药存在问题

1. 潜在不恰当用药 不恰当用药是导致老年人发生不良反应的主要风险因素之一。不恰当用药是指患者所用药物中至少有1 种药物的潜在危害远远超过其受益。有文献报道，服用≤5 种、6～9 种及≥10 种药物的老年人不良反应发生率分别为7.32%、10.78%和22.12%。 不恰当用药可导致药品不良事件发生，降低药物治疗效果，并使老年慢性病患者再住院风险升高，进而增加患者的心理负担和经济负担。不恰当用药还增加不良药物相互作用风险，据报道，我国目前40%的卧床老年人处于潜在不良药物相互作用危险之中，其中27%的老年人处于严重危险状态。

2. 依从性不佳 全球范围内，慢性病患者的服药依从性均不理想。老年慢性病患者服药依从性差不仅会导致其药物治疗失败，还会使其残疾/死亡风险增加、健康状况和生活质量下降，甚至会加重社会的经济负担。提高老年慢性病患者服药依从性是控制其慢性病进程、降低其疾病经济负担、改善其生活质量的关键。导致慢性病患者服药依从性差的因素众多，包括与患者相关的因素（如：健康素养水平较低、参与治疗决策程度较低）、与医生相关的因素（如：药物处方过于复杂、医患沟通障碍）及与卫生保健系统有关的因素（如：就诊时间有限、获得药物指导服务的机会有限）。

三、如何防范老年人多重用药风险

上述风险该如何防范呢？以下我们为老年患者整理了服药中需注意的事项：

第一，用药尽量精简。用药首要目的是治疗疾病，若没有健康问题，不推荐随意服用“保健药品”。处方精简的核心是确定药物使用是否适宜以及平衡获益-风险。很多老年患者同时服用多个专科药品，但自身对是否重复用药、药物间是否存在相互作用无法判断，建议去药学门诊就诊。资深的临床药师会根据患者疾病情况、药品适应症、患者用药风险及患者自身因素（如：年龄>80岁、认知障碍、共病、药物滥用、依从性差、患者诉求等）评估处方适宜性，对药物进行风险分级，实施处方精简方案并监测。

第二，及时调整用药。老年人生理功能降低、抵抗力下降，多药并用易引起不良反应。老年人用药时除了避免重复用药和无适应症用药外，也应关注是否根据病情变化和不良反应发生及时停药。故建议老年患者定期随访，特别是身体出现不适或出现药物不良反应，必须及时停药,并向医生或药师进行反馈以进行合理调整。

第三，坚持遵医嘱服药。老年人可能因为记性差不能按时服药，或者视力差看不清药品说明书，而影响用药的依从性。约40%～80%的老年患者存在依从性不佳问题。正确的服药时间可以让药物疗效最大化。反之，错误的服药时间可能使疗效大打折扣或导致药物的不良反应。因此建议老年人拿到药后应向医生询问用药的剂量、时间、疗程、注意事项等，并记录下来。此外，部分多重用药患者存在私自停药或增减剂量等行为，实不可取。多重用药慢病患者用药复杂、病情多变，患者缺乏医务人员系统性医学知识的专业性，私自增减停药都增加了对治疗的不确定性。

四、药师参与的多重用药管理

在我国，目前老年多重用药患者管理中的首要问题是专科医师往往只关注自己的专科领域。例如：患者同时患有高血压、糖尿病、慢性肾病，分别就诊于心内科、内分泌科、肾脏科，各专科医师一般只针对本专科疾病的情况制定给药方案，不了解其他专科医师开具的药物，这样往往导致患者的总用药方案存在很多不适宜的情况。此外，老年人除了来医院就诊，还常常受药店售货员非专业的引导选购不适合自己或与自己现服用药物冲突的商品，包括中草药及保健品等非处方药。这些情况都需要有“懂医精药”的专业人士为患者的合理用药保驾护航。

药师出于自身的教育背景、知识体系和职业敏感性，更加关注药品不良反应/不良事件的防范，可以通过进行药物重整、参与治疗方案制定、开展药学监护和患者用药教育等工作，与其他医务人员密切配合，提高老年人多重用药的安全性。

目前，上海各大三甲医院均陆续开设药学门诊，如笔者所在的华山医院周一至周五均有资深临床药师在药学门诊为患者提供咨询服务。① 如您联合应用3种以上的药品；② 如您服用的药品疗效不佳；③ 如您服用的药品出现不良反应；④ 如您服用两个以上不同专科药品；⑤ 如您是特殊人群（孕妇、儿童、高龄、肝肾功能不全）用药；⑥ 如您希望熟悉服用药物的体内过程、药物间或药物与食物间的相互作用等；⑦ 任何其他与药品相关问题，欢迎到华山医院门诊四楼药学门诊就诊咨询。

作者：复旦大学附属华山医院药剂科 毛俊俊